医保支付日期：

　　附件4：
　　北京市医疗保险住院类医疗费用拒付（追回、补支）明细表（含门诊特殊病、家庭病床、急诊留观）

　　定点医疗机构名称：　　　　　　　　 定点医疗机构编码：　　　　　　　审核区（县）：　　　　　　　　　　　 单位：元（保留两位小数）

序号	医疗类别	姓名	打包日期	交易流水号	费用总金额	项目名称	单价	数量	拒付（追回、补支）金额	拒付（追回、补支） 原因

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