医保支付日期：

　　附件5：
　　北京市医疗保险住院类医疗费用支付通知单

　　医保经办机构（盖章）：　　　　　　　　　　　医保支付日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位：元（保留两位小数）

序号	定点医疗机构编码	医疗机构名称	支付金额合计	统筹基金支付	大额互助资金（住院）支付	公务员医疗补助支付	退休人员补充医疗保险支付	残疾军人医疗补助支付	个人账户支付
总　计

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页