一、正本填写规范
（一）关于许可证号
动物诊疗许可证号由“注册机构＋流水号”组成。
例：河北省邯郸市丛台区颁发的证书编号“冀邯丛动诊证第01号 ”
（二）关于正本内容
1.诊疗机构名称。应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“××动物诊所”、“××动物医院”。
2.法定代表人（负责人）姓名应当与其居民身份证姓名一致。
3.诊疗活动范围。具备从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术条件的，应当在诊疗活动范围一栏中填写“动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术”；不具备规定手术条件的诊疗机构，应当在诊疗活动范围中填写“动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术（不含颅、胸腔和腹腔手术）”。
4.从业地点，为持证机构所在地。例：×省×市×县
（三）关于发证机关盖章和发证日期
动物诊疗许可证（正本）应当加盖县级人民政府兽医主管部门公章。
发证日期，汉字书写，例：二00九年四月一日。
二、副本填写规范
（一）关于印制单位
动物诊疗许可证由省、自治区、直辖市人民政府兽医主管部门统一印制，证件第二页右下角处应注明印制单位，如：“河北省畜牧兽医局印制”。
（二）关于许可证号、诊疗机构名称、法定代表人（负责人）、诊疗活动范围、从业地点、发证机关和发证日期。应当正本内容一致，发证日期采用汉字书写。
（三）关于诊疗活动情况报告记录
1．报告时间填写格式为××年××月××日，例：二00九年五月十日。
2．发证机关确认后，在“注册机关确认”一栏加盖发证机关确认印章，或填写“已确认”和确认者签名（章）。
动物诊疗许可证申请表
动物
诊疗
机构
情况
| 机构名称
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地 址
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法人代表
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| 身份证号
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场所使用面积（㎡）
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| 联系电话
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执业
兽医
| 姓 名
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| 执业兽医
资格证号
|
|
姓 名
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| 执业兽医
资格证号
|
|
姓 名
|
| 执业兽医
资格证号
|
|
诊疗活
动范围
| |
申请人
（签章）
| 年 月 日
|
申请
材料
审核
情况
| （一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和
各功能区布局图； （ ）
（二）动物诊疗场所使用权证明； （ ）
（三）法定代表人（负责人）身份证明； （ ）
（四）执业兽医师资格证书原件及复印件； （ ）
（五）设施设备清单； （ ）
（六）管理制度文本； （ ）
（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料； （ ）
|
发证
机关
意见
| 年 月 日（公章）
|
