7.2.2若死亡，死亡日期
年
月
日 死亡原因
7.2.3若转院，转院日期
年
月
日 转往医院
8. 调查小结
调查单位：
调查时间： 年 月 日
调查者签名：
人禽流感病例个案调查表填表说明
1. 国标码：使用6位国标码，填写调查地区的国标代码。
2. 病例编码：禽流感病例和疑似病例分别编码。
3. 凡是数字，都用阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。
4. 用铅笔或圆珠笔填写，字迹要清楚易认。
5．凡选择项，应在相应位置划“圈”。
6. 暴露因素和接触者情况调查请注意相关表注，接触方式只需在表中填写相应代号，如符合“⑵同处一室”则只需在表中相应位置填写“2”。
表1
医院/社康中心/医务室/家禽饲养场流感样病例原始登记表
：
填表说明：⑴流感样病人是指体温≧38℃，伴有咳嗽和/或咽痛等症状的急性呼吸道感染患者。
⑵性别一栏请在对应项下打“√”。
填表人： 填表日期：
表2-1
市（区）
医院流感样病例采样送检表
编号：
|
患者姓名：
| 年龄：
|
性别：
| 患儿家长姓名：
|
联系电话：
| 职业：
|
现住址：
|
主要临床表现
| 用药情况
|
体温
（℃）
| 咳嗽
| 咽
痛
| 全身
酸痛
| 其它（请注明）
| 金刚烷胺
| 金刚乙胺
| 病毒唑
| 其它
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禽类接触史
| 近两周内有无禽类接触史
| 接触方式
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饲养
| 销售
| 屠宰
| 运输
| 其他
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有： 无：
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采样种类
| 咽拭子
| 含漱液
| 血清
| 其它（请注明）
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|
（1） 采样对象：发病≤3天的流感样病例，病人年龄≤14 岁时，需填写家长姓名。
（2） “主要临床表现”、“用药情况” 和“采样情况”栏打“√”，其余栏目填写相应内容。
（3） 标本采集后应立即在4℃-8℃条件下保存。
发病日期：
采样日期：
送检日期：
采样人：
采样科室：
表2-2
住院肺炎患者采样送检表
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：
电话：
职业：
接触史：2周内是否曾接触禽类动物 是 否
1周内是否曾接触流感样病人 是 否
是否曾到暴发禽流感的疫区 是 否
服药史：发病以来是否曾服用金刚脘胺、奥司他韦类抗病毒药物 是 否
家庭其他成员、密切接触者是否发病 是 否
主要临床症状：发热
℃ 咳嗽 咽痛 头痛 乏力 胸痛
胸片改变 呼吸急促 呼吸困难 咳血 败血症 其他
白细胞数正常或减少 淋巴细胞计数减少
其他注明：
采集标本：鼻咽拭子、咽漱液 气管吸取物 器官组织
血清：第一份采集时间：
； 第二份采集时间：
；
发病日期：
采样日期：
送检日期：
采样人： 采样单位：
表3-1
市（区）
医院/社康中心/学校医务室流感样病例统计表（周报）
日 期
（年/月/日）
| 星 期
| 各年龄组（岁）流感样病例数
| 监测门诊
病例总数
|
0～
| 5～
| 15～
| 25～
| ≥60
| 不详
| 合 计
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| 一
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| 二
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| 三
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| 四
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| 五
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| 六
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| 日
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总 计
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填表说明：
⑴此表由监测医院/门诊部/学校医务室指定专人填写，
每周一将上周的资料进行统计后通过网络直报方式报市疾病预防控制中心。
⑵监测门诊病例总数为在开设流感监测工作的门诊就诊的所有病例总数（不包括未开展流感监测工作的其他门诊科室）。
报告人
报告日期
单位盖章
表3-2
家禽饲养场流感样病例数及缺勤工人总数统计表（周报）
流感样病例：体温》38℃，伴有咳嗽或咽痛等症状的急性呼吸道感染患者
日 期
（年/月/日）
| 星期
| 工人总数
| 实到人数
| 缺勤人数
| 上呼吸道感染人数
| 流感样病例数
| 肺炎病例数
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| 一
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| 二
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| 三
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| 四
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| 五
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| 六
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| 日
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总 计
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填表说明：
（1）此表由家禽饲养场指定专人填写，
每周一将上周的资料进行统计后通过网络直报、E-MAIL或传真方式（0755-25627964）报市疾病预防控制中心。邮箱地址：szcdc-hxd@163.com；
（2）上呼吸道感染人数主要指体温《38℃的普通感冒病例。
（3）出现流感样病例数、肺炎病例或家禽异常死亡情况请立即报告市疾病预防控制中心，市疾病预防控制中心安排人员前往调
查采样检测。
报告人
报告日期
单位盖章
表3-3
家禽饲养场流感样病例、肺炎病例个案记录表
姓名：
性别：
年龄：
