家庭住址：
电话：
职业：
发病日期：
治疗情况：
接触史：2周内是否曾接触病死家禽类动物 是 否
1周内是否曾接触流感样病人 是 否
是否曾到暴发禽流感的疫区 是 否
服药史：发病以来是否曾服用金刚脘胺、奥司他韦类抗病毒药物 是 否
家庭其他成员、密切接触者是否发病 是 否
主要临床症状：发热
℃ 咳嗽 咽痛 头痛 乏力 胸痛
胸片改变 呼吸急促 呼吸困难 咳血 败血症 腹泻
白细胞数正常或减少 淋巴细胞分类计数减少
其他注明：
填表人： 填表日期：
表4-1
流感病毒鸡胚分离实验记录
标本
编号
| 培养
代数
| 血球
类型
| 鸡胚 （1）
| 鸡胚 （2）
| 鸡胚 （3）
| 备注
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尿囊液
| 羊水
| 尿囊液
| 羊水
| 尿囊液
| 羊水
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接种日期
收获日期
鉴定日期
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分离人
复核人
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表4-2
流感病毒MDCK细胞分离实验记录
标本编号
| 培养
代数
| 血球
类型
| MDCK
（1）
| MDCK
（2）
| MDCK
（3）
| 备注
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