姓名

性别

民族

出生年月

政治面貌

评选类别

所在学校（全称）

年级班次

主

要

事

迹

学

校

意

见

　　　　　　　　校长签字

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

省

辖

市

人

力

资

源

劳

动

保

障

局

意

见

领导签字

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

省

人

力

资

源

和

社

会

保

障

厅

意

见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日