单位负责人：　　　　　　　　 财务负责人： 　　填表人： 联系电话： 填表日期：

　　附件3
　　社会团体和公募基金会“小金库”自查自纠情况统计表
　　报送地区（部门）（盖章）： 单位：万元、个、人

行次

项目

合计

民政部登记的社会团体和公募基金会

省级民政部门登记的社会团体和公募基金会

地市级民政部门登记的社会团体和公募基金会

县区级民政部门登记的社会团体和公募基金会

备注

合计

社会团体

公募基金会

小计

社会团体

公募基金会

小计

社会团体

公募基金会

小计

社会团体

公募基金会

小计

社会团体

公募基金会

一

自查基本情况

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——

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——

——

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1

社会团体和公募基金会户数

其中：2008年至今有政府资助收入户数

2008年至今政府资助收入金额

单位单独建账独立核算户数

单位财务由业务主管单位代管户数

单位财务由事业单位代管户数（不含业务主管单位为事业单位）

单位财务由企业代管户数

2

自查单位户数

3

自查违纪单位户数

二

2007年底“小金库”资金滚存余额和资产原值

其中：滚存资金余额

三

2008年至今“小金库”资金来源合计

1

政府资助

固定性资助

非固定性资助

2

会费收入

3

行政事业性收费收入

4

社会捐赠收入

5

经营服务性收入

6

投资收益

7

资产处置收入

8

资产出租收入

9

利息收入

10

分支机构（代表机构）等上缴收入

11

其他

四

2008年至今“小金库”资金支出合计

1

弥补费用

2

购置资产支出

其中：期末存在的资产原值

3

发放奖金、津补贴、福利等支出

4

接待宴请、公款旅游支出

5

礼品礼金支出

6

私分

7

其他

五

期末“小金库”资金滚存余额和资产原值

1

现金

2

银行存款

3

有价证券

4

固定资产原值

5

股权和债权

6

其他

六

“小金库”主要表现形式（金额）

1

隐匿会费收入设立“小金库”

2

截留行政事业性收费设立“小金库”

3

截留捐赠收入设立“小金库”

4

用资产处置、出租收入设立“小金库”

5

以会议费、劳务费、培训费等名义或以假发票、假合同等手段套取资金设立“小金库”

6

虚列其他支出转出资金设立“小金库”

7

其他形式设立“小金库”

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