申请日期： 年 月 日 申办人签字：
附表4：
2009年度成品油零售经营企业年检及换证信息汇总表
| 序号 | 企业名称 | 企业地址 | 企业法人 | 成品油证书编号 | 经济类型 | 经营类型 | 注册资金 | 产权归属 | 经营权归属 | 联系人 | 邮政编码 | 联系电话 | 传真号码 | 电子邮箱 | 从业人数 | 专业技术人员 | 加油站级别 | 占地面积 | 罐容（米3） | 加油机（台） | 加油枪数量（支） | 油品来源 | 2009年油品销量（吨） | 总经营额（万元） | 纳税额（万元） | 加油站类别 | 与相邻最近加油站车程距离 | 危化证/船舶检验证书簿 | 营业执照编号 | 备注 | 申请变更项目内容 |
| 总量 | 汽油 | 柴油 | 煤油 | 总量 | 汽油枪 | 柴油枪 | 供油企业名称 | 批准证书编号 | 年供应量（吨） | 合计 | 汽油 | 柴油 | 煤油 | 企业名称 | 企业地址 | 企业法人 |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| …… | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
