注：固定资产须按每一个细项填报，不能只按大类汇总填报。
表四
（ ）年城市管道燃气定价成本核定表
企业名称：
| 项目名称 | 行次及关系 | 自报数 | 核定数 |
| 一、生产与销售 | ----- | ----- | ----- |
| 1、设计日供气能力（M3） | 1 | | |
| 2、实际日供气能力（M3） | 2 | | |
| 3、年供气总量（M3） | 3 | | |
| 4、年销售总量（M3） | 4 | | |
| 5、有效供气量 | 5＝3*（1-合理供销差率） | | |
| 二、主营业务成本（元） | 6＝7＋9 | | |
| （一）购气成本（元） | 7 | | |
| 单位价格 | 8 | | |
| （二）输配成本（元） | 9＝10＋11＋12＋14＋15 | | |
| 1、直接人工薪酬 | 10 | | |
| 2、动力费 | 11 | | |
| 3、固定资产折旧 | 12 | | |
| 其中：管网 | 13 | | |
| 4、修理费 | 14 | | |
| 5、其他输配费用 | 15 | | |
| 三、期间费用（元） | 16＝17＋18＋19 | | |
| 1、管理费用 | 17 | | |
| 2、销售费用 | 18 | | |
| 3、财务费用 | 19 | | |
| 四、供气总成本（元） | 20＝6＋16 | | |
| 政府和社会无偿投资形成的固定资产折旧额 | 21 | | |
| 扣除无偿资产折旧额的供气总成本 | 22＝20-21 | | |
| 五、单位供气成本（元/M3） | 23＝20/3 | | |
| 扣除无偿资产折旧额的单位供气成本 | 24＝22/3 | | |
| 六、单位销售成本（元/M3） | 25＝20/5 | | |
| 扣除无偿资产折旧额的单位售气成本 | 26＝22/5 | | |
