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│　　│　项目建设单位│　　(盖章)　　　　　　　　　│单位负责人　　│　　　　　│
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│　　│　　通讯地址　│　　　　　　　　　　　　　　│　负责人电话　│　　　　　│
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│　项│　　建设地点　│　　　　　　　　　　　　　　│　　邮编　　　│　　　　　│
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│　目│　　联系人　　│　　　　　　　　　　　　　　│联系人电话　　│　　　　　│
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│　概│　　项目性质　│　□新建　　□改建　　□扩建│　项目总投资　│　　万元　│
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│　　│　投资管理类别│　　审批□　│　　核准□　　　　　　　　　　│　　备案□│
│　况│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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│　　│　项目所属行业│　　　　　　　　　　　　　　│建筑面积(㎡)　│　　　　　│
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│　　│　建设规模及　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　主要内容　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　│　　　　　　　│计量│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　　│　　能源种类　│　　│　年需要实物量│参考折标系数│年耗能量(吨标准煤)　│
│　　│　　　　　　　│单位│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│　　│　　　　　　　│　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│年　│　　能源消费总量(吨标准煤)　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│耗　│　耗能工质种类│计量│　年需要实物量│参考折标系数│年耗能量(吨标准煤)　│
│能　│　　　　　　　│单位│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│量　│　　　　　　　│　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│　　│　　　　　　　│　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│　　│　　耗能工质总量(吨标准煤)　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│　　│　　项目年耗能总量(吨标准煤)　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│项目节能措施简述(采用的节能设计标准、规范以及节能新技术、新产品并说明项目能源 │
│　　利用效率)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│其它需要说明的情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│节能审查登记备案意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　(签章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　年月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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