自查人： 自查日期： 联系电话
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件3：
住宿场所卫生自查表（试行）
单位名称 卫生许可证号
自查内容
| 是
| 否
| 备注
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卫生管理
| 卫生许可证
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卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处
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建立齐全的卫生管理制度
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每月至少自查一次，自查记录对外公示
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配备专职或兼职的卫生管理人员
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直接为顾客服务从业人员应具备有效健康合格证明
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功能间卫生要求
| 消毒间
| 标志清楚
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有2个以上的专用水池
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有能够密闭的保洁存放设施
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有饮具消毒记录并完整
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清洗消毒程序规范
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设立专用布草间或非开放式的储存布草设施
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公共卫生间环境整洁，无积水、异味、积粪，
每日清洗消毒并有记录
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拖鞋清洗、消毒
| 设有拖鞋专用消毒容器
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拖鞋消毒记录完整
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二次供水
| 水箱每半年定时清洗，并有记录
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按时进行水质检测，并有检测报告
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水箱加盖加锁
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公共用品卫生要求
| 卧具更换
| 床上用品无污垢、毛发
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做到一客一换一消毒
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更换记录完整
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自洗棉织品清洗、消毒
| 配备消毒设施
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清洗、消毒程序规范
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棉织品送洗消毒
| 有棉织品送洗消毒协议、清洗单位营业执照及送洗记录
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脸盆、脚盆配备与消毒
| 配备脸盆、脚盆消毒设施
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有一客一用一消毒记录
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清洁工具
| 按所清洁的部位明显区分，数量配备足够
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消毒剂
| 持有消毒剂的有效卫生许可批件及卫生许可证复印件
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设置专用脏棉织品收集容器，明显标识
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集中空调通风系统
| 有空调系统竣工图
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过滤网、过滤器、机房无积尘
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有清洗消毒记录
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新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口
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自查人： 自查日期： 联系方式：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件4：
游泳场所卫生自查表（试行）
单位名称 卫生许可证号
自查内容
| 是
| 否
| 备注
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卫生管理
| 有卫生许可证
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卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处
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建立齐全的卫生管理制度
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建立突发公共卫生事件应急处理预案
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配备专职或兼职的卫生管理人员
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直接为顾客服务从业人员应具备有效健康合格证明
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有合格的开放前游泳池水质检测评价报告
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入口处张贴醒目、内容规范的禁游标志
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公示泳池室温、水温和游离性余氯、pH测定结果
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查验体检卡和禁忌疾病
| 对泳客查验体检卡
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对泳客检查皮肤病、沙眼等急性传染游泳禁忌疾病
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功能间卫生要求
| 池水循环消毒设备
| 有补充新水、消毒系统的循环消毒设备且能正常使用
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有补充新水系统
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浸脚消毒池
| 配备强制通过式浸脚消毒池
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消毒池符合标准（池长不小于2米，宽度应与走道相同，深度20厘米）
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更衣室、淋浴室和浸脚池、游泳池的顺序规范
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有检测游泳池水质游离性余氯的仪器，且能正常使用
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消毒剂
存放
| 配备消毒剂存放场所
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消毒剂存放容器密闭
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游泳池水循环净化消毒操作记录完整
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游泳池水质游离性余氯检测记录完整
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浸脚消毒池水更换
| 每4小时更换一次，并有记录
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游离性余氯记录完整
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更衣柜每日清洁消毒一次以上，并有记录
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卫生间
环境
| 公共卫生间应环境整洁，无积水、异味、积粪
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公共卫生间应每日清洗消毒，并有记录
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公共用品卫生要求
| 消毒剂
| 无过期产品
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持有有效卫生许可批件及卫生许可证复印件
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拖鞋杯具清洗、消毒
| 做到一客一用一消毒
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有消毒记录并完整
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集中空调系统
| 过滤网、过滤器、机房无积尘
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新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口
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有清洗记录
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开放式冷却塔远离公众通道及设置有效隔挡设施
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