第三部分：医疗机构污水处理情况
管理监控部门： 负责人：
检查内容
| 是
| 否（请说明）
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制度建立情况
| 有污水处理管理负责人
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建立污水处理管理制度
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建立污水处理意外事故应急方案
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污水处理设备、设施情况
| 是否设置污水处理设备、设施
| 设备生产企业：
设备名称：
采用消毒方法：
使用的消毒剂名称：
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配备传染病病人污水和排泄物局部消毒处理设备（无传染病病房和门诊的医疗机构不填）
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污水处理设备、设施运转正常，定期检修和维护
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污水处理用消毒剂购买时进行索证
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污水处理消毒方法符合要求
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污水处理情况
| 医院污水全部进入单位污水处理系统
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化学性废物（如戊二醛、甲醛、二甲苯等）不存在未经中和，直接倾倒入污水处理系统
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低放射性废水（如放免试剂、显影液等）不存在未经衰变，直接倾倒入污水处理系统
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口腔科含汞废水进行除汞处理
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传染病病房
| 污水有独立的消毒设施并经消毒后才与其他污水合并
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位于室内的污水处理系统设置强制通风设备
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设专用化粪池
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化粪池停留时间在24-36小时内
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化粪池的清掏周期在180-360天
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人员管理情况
| 操作人员经过培训，有相关培训记录
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操作人员工作时穿戴个人防护用品（工作服、手套等）
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操作人员按照要求进行操作
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监测记录情况
| 单位污水外排口设置排放标志，设置污水计量装置
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是否开展污水排放的自身监测
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自身监测内容和监测周期符合有关要求（提供检测记录或报告）
| 自身监测项目为：
频率为：
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监测记录完整
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第四部分：传染病疫情报告和疫情控制措施
管理监控部门： 负责人：
检查内容
| 是
| 否（请说明）
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疫情
报告
| 建立传染病疫情报告制度
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建立传染病预检、分诊制度
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制定传染病突发事件应急处理预案
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确定相关部门和人员负责传染病疫情报告管理工作
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开展传染病疫情报告工作培训
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与诊治传染病有关的科室建立门诊日志和传染病登记簿
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与诊治传染病有关的科室门诊日志和传染病登记填写完整
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按规定时限报告传染病，无迟报、漏报
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传染病登记本、传染病报告卡、网络直报系统内容相符
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传染病网络直报系统正常使用
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疫情管理部门对各科室开展传染病疫情报告工作自查且有记录
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传染病报告卡填写符合要求
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疫情
控制
| 设立医院感染管理组织或确定医院感染管理专（兼）职人员
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建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范
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二级以上医院设置感染性疾病科
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发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊按要求开设，做到五不出门
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对传染病病原体污染场所、物品以及对医疗废物实施消毒或者无害化处置
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有传染病病例处置工作制度
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工作人员个人防护符合要求
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填表人： 填表日期： 联系方式：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件14：
用人单位职业卫生自查表（试行）
单位名称
存在的主要职业病危害因素
| | 检查内容
| 是
| 否
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建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况
| 开展职业病危害评价
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建设项目经卫生行政部门审查
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职业病防治管理措施情况
| 设置或指定职业病防治管理机构
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有专（兼）职职业卫生专业人员
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建立职业卫生管理制度
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制订职业健康监护计划
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对所有应检人员进行岗前、在岗、离岗职业健康检查
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建立劳动者职业健康监护档案
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发生职业病或疑似职业病，应当向所在区（县）疾病预防控制中心进行职业病报告
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定期开展职业病防治相关知识宣传及培训
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按照规定安排职业病病人进行治疗、康复和定期检查
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对不适宜继续从事原工作的职业病病人，调离原岗位，并妥善安置
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填表人： 填表日期： 联系方式：
附件15：
职业卫生技术机构自查表（试行）
单位名称：
批准服务范围：
栏目
| 检查项目
| 是
| 否
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仪器设备使用情况
| 正常使用
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计量合格
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记录完整
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工作质量控制
| 设立质量管理部门
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建立质量管理体系，并包括相应文件
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专业技术人员具备相关的培训证明及上岗证书
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信息报告
| 按规定将职业卫生技术服务信息上报至上海市职业卫生管理信息系统
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报告规范
| 与评价报告相关的资料齐全
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检测与评价前进行现场调查，并有记录
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规范出具评价报告
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职业卫生技术服务档案完整
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许可管理
| 未超范围（资质）开展工作
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