行业名称

行业代码

所处的区域、流域或海域

行政区划代码

项目起止时间：

联 系 人

姓 名

办公电话

手机

传真

E-mail

项目申报理由和必要性（限150字）

采用的污染治理技术和工艺方案（配置方案）

主要建设内容、规模、指标（限200字）

投资及其构成、资金筹措

项目预期效益

申请支持方式和金额

财政拨款

万元

占投资总额比例

％

贷款贴息

万元

占利息总额比例

％

可研报告编制单位、资质

可研报告批复单位、文号、时间

环评报告编制单位、资质

环评报告批复单位、文号、时间

近三年排污费缴纳情况

本级环境保护部门意见

（签署意见、签字、盖章）

年　　　月　　　日

本级财政部门意见

（签署意见、签字、盖章）

年　　　月　　　日