姓 名

性 别

出生日期

照 片

学 历

学 位

专　业

职 称

国 籍

执业资格

身份证或护照号

本人联系电话

博士毕业院校

博士毕业时间

是否海外留学回国人员

□是　 □否

来苏创（领）办企业时间

来苏创（领）办企业前学习或工作地区

来苏创（领）办企业前学习或工作单位

学习（从高中起）和工作经历

起止时间

学校或工作单位

本人身份

（职务）

取得学历（学位）和执业资格情况

证书名称

发证机关

发证时间

1、

2、

3、

4、

在苏实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况

名　　称

专利或软件著作权号

本人权益

1、

2、

3、

4、

本人学习、工作、创业的经历及有关业绩

（限500字）

企业名称

法定代表人

注册资金

万元

企业拥有创新平台

□企业院士工作站　□博士后科研工作站　□研究生工作站　

□技术中心　□工程中心　□工程技术研究中心　□其它

企业所属

产业领域

□新能源　 □新材料　 □生物技术和新医药　 □节能环保

□软件和服务外包　　　□物联网和新一代信息技术　　 □电子信息

□光机电一体化　 □现代农业　 □文化产业　 □其它

所处创新创业载体

□高层次人才创新创业基地　　 □高新技术产业开发区（园）

□高新技术特色产业基地　　　 □高新技术创业服务中心

□大学科技园　　□软件园　　 □留学人员创业园

□科技创业园　　□其它　　　 （上述载体均需省级以上）

是否获省科技成果转化项目资助

□是□否

获资助年份

资助金额（万元）

是否为国家“千人计划”、省“双创计划”人才所创（领）办

□是□否

“千人计划”

人才姓名

“双创计划”

人才姓名

企业职工数

其中（单位：人）

研究生

本科

大专及以下

公司股本结　 构

总股本

资 金

（万元）

申报对象资金投入（万元）

知识产权作　价

（万元）

风险投资公司投资

风险投资公司名称

投资金额

持股比例

　　　　万元

　　%

　　　　万元

　　%

　　　　万元

　　%

其 它

投资金额

占公司总股本比例

　　　　　　　　　万元

　　　　　　　 %

总资产

　　　　万元

贷款总额

　　万元

信用等级

近三年来承担市级以上科技计划项目情况

项目名称及编号

立项批准部门

1、

2、

3、

高新技术产品获奖情况

产品名称

奖项名称

获奖时间

颁奖部门

1、

2、

3、

科技投入与效益情况

2010年

2011年（预计）

销售收入

万元

万元

实现利税

万元

万元

研发投入

万元

万元