附件2：
　　“上海市中小学骨干教师德育实训基地”学员报名表

姓 名

性 别

出生年月

照片

民 族

政治面貌

最后学历

参加教育工作时间

专业技术职称

党政职务

担任哪门学科教学，起始时间

担任班主任或辅导员时间

单位地址

邮 编

电 话

家庭地址

邮 编

电 话

2005年起区县级以上获奖情况

主要科研成果

主要经历（包括学术团体职务、出国进修等）

单 位 意 见

单位（盖章）：2011年 月 日

区县教育局意见

区县教育局（盖章）：2011 年 月 日

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页