餐饮服务单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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餐饮服务许可证号：

实际经营地址：　　　　　　　　　　　　　　　　

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法定代表人：　　　　　　　　　

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负责人：　　　　　　　　　　　

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食品安全管理员：　　　　　　　　

身份证号码：

手机：

是否自制火锅底料□ 自制饮料□ 自制调味料□ 无□（划 √）

自制火锅底料是否使用食品添加剂：使用□　 不使用□（划 √）

自制饮料是否使用食品添加剂：使用□　 不使用□（划 √）

自制调味料是否使用食品添加剂：使用□　 不使用□（划 √）

食品名称

食品类别

食品添加剂种类

食品添加剂名称

食品添加剂功能

食品添加剂的实际使用量

我单位对所提供资料的真实性负责。

法定代表人或负责人签字：　　　　　　　　　　　　　 餐饮服务单位（盖章）：　　　　　　　　　填报日期：　　年　　月　　日

资料接受人员意见：

资料接受人员签字：　　　　 、　　　　 　　　　　　　　　　备案日期：　　年　　 月　　日