附件2：
编号：
上海市从业人员预防性健康检查用表
体检日期： 年 月 日 单位：
姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度： 工种：
身份证号码：
| 即往病史 | 病 名 | 肝炎 | 痢疾 | 伤寒 | 肺结核 | 皮肤病 | 其它 |
| 患病时间 | | | | | | |
| 体 征 | 心 | | 肝 | | | |
| 脾 | | 肺 | | | |
| 皮肤 | 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓皮肤病 |
| 其它 | | 医师签名 |
| X线胸透或胸部拍片 | 医师签名： |
| 实验室检查（化验单附后） | 检查项目 | 检查结果 | 检验师签名 |
| 大便培养 | 痢疾杆菌 | | |
| 伤寒或副伤寒 | | |
| 肝功能 | 谷丙转氨酶 | | |
| 甲肝抗体（IgM） | | |
| 戊肝抗体（IgM） | | |
| 其它 |
| 检 查 结 论： 主检医师签名： 年 月 日 |
