场名：

联系人：

饲养种类：

电话：

应免数量：

有无免疫档案：

全场采样数量：

禽流感免疫情况

疫苗厂家：

批号：

疫苗类型：□ H5N1灭活疫苗　　　　　　　□ H5-H9灭活疫苗

　□ 禽流感－新城疫二联活疫苗

免疫程序：

免疫数量：

免疫密度：

备注

新城疫免疫情况

疫苗厂家：

批号：

疫苗类型：

免疫程序：

免疫数量：

免疫密度：

备注

采样情况

品种

日龄

禽流感最近

免疫时间

新城疫最近

免疫时间

样品编号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

被采样单位盖章或签名：

检查组负责人签名：

血清样品

牲畜种类

户主姓名

应免

数量

预防疫病类型

总共免疫数量

疫苗类型

疫苗厂家

佩带标

识头数

样品编号

1

口蹄疫

猪　瘟

高PRRS

2

口蹄疫

猪　瘟

高PRRS

3

口蹄疫

猪　瘟

高PRRS

4

口蹄疫

猪　瘟

高PRRS

5

口蹄疫

猪　瘟

高PRRS

6

口蹄疫

猪　瘟

高PRRS

7

口蹄疫

猪　瘟

高PRRS

8

口蹄疫

猪　瘟

高PRRS

9

口蹄疫

猪　瘟

高PRRS

10

口蹄疫

猪　瘟

高PRRS