注：①家禽种类：同一单元存栏多种家禽的，分行填写；
②存栏数：是指发病前的存栏数；
③发病数：是指出现该病临床症状或实验室检测为阳性的动物数。
2．疫点发病过程（用于计算袭击率）
自发现之日起
| 新发病数
| 新病死数
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第1日
| | |
第2日
| | |
第3日
| | |
第4日
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第5日
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第6日
| | |
第7日
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第8日
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第9日
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第10日
| | |
3．诊断情况
初步诊断
| 临床症状：
病理变化：
初步诊断结果： 诊断人员：
诊断日期：
|
实验室诊断
| 样品类型
| 数量
| 采样时间
| 送样单位
| 检测单位
| 检测方法
| 检测结果
|
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
诊断结果
| 疑似诊断
| | 确诊结果
| |
4．疫情传播情况
村/场名
| 最初发病时间
| 存栏数
| 发病数
| 死亡数
| 传播途径
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| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
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5．疫点所在地及周边地理特征
请在县级行政区域图上标出疫点所在地位置；注明周边地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。
6．疫点所在县家禽生产情况（为判断暴露风险及做好应急准备等提供信息支持）
易感动物种类
| 疫区
| 受威胁区
| 疫区所在县
|
养殖场/户数
| 存栏量
（万羽）
| 养殖场/户数
| 存栏量
（万羽）
| 养殖场/户数
| 存栏量
（万羽）
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蛋 鸡
| | | | | | |
肉 鸡
| | | | | | |
鸭
| | | | | | |
鹅
| | | | | | |
其他（ ）
| | | | | | |
7．当地疫病史
三、疫病可能来源调查（追溯）
对疫点发现第一例病例前1个潜伏期内的可能传染来源途径进行调查。
可能来源途径
| 详细信息
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家禽引进情况（种类、数量、用途和相关时间、地点等）
| |
禽产品购入情况
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饲料调入情况
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水源
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本场/户人员到过其他养殖场/户情况
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本场/户人员到过活禽交易市场情况
| |
营销人员、兽医及其他相关人员进出本场/户情况
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外来车辆进入或本场车辆外出情况
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与野禽接触情况
| |
其 他
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初步调查结论
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四、疫病可能扩散传播范围调查（追踪）
疫点发现第一例病例前1个潜伏期至封锁之日内，对以下事件进行调查。
可能事件调查
| 详细信息
|
家禽调出情况（数量、用途及相关时间、地点等）
| |
禽产品调出情况
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粪便、垫料运出情况
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兽医人员诊疗情况
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饲养人员探亲/串门情况
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参加展览/竞技活动
| |
其他事件
| |
初步结论
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五、疫情处置情况（根据防控技术规范规定的内容填写）
疫点处置
| 扑杀动物数
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无害化处理动物数
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消毒情况（频次、药名、面积等）
| |
隔离封锁措施（时间、范围等）
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其他
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疫区防控
| 封锁时间、范围等
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扑杀易感动物数
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无害化处理数
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消毒情况
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紧急免疫数
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监测情况
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其他
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受威胁区防控
| 免疫数
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消毒情况
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监测情况
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其他
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其他（如市场关闭等）
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填表人姓名： 联系电话：
填表单位（签章） 省级动物疫病预防控制机构复核（签章）
附表4：
农贸市场/畜禽批发市场
（病）紧急流行病学调查表
说明：1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。
2.本表中畜禽包括猪、禽、牛、羊等多种动物。
序号：
填表日期：
年 月 日
一、基础信息
1．农贸市场、畜禽批发市场概况
名 称
| | 地理坐标
| 经度： 纬度：
|
地 址
| 省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡（镇） 村（场）
|
联系电话
| | 启用时间
| |
