填写说明
一、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
二、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
三、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
四、呈报申请书时，必须提交下列材料：
（一）企业名称预先核准证明（或营业执照复印件）；
（二）法定代表人或负责人身份证明；
（三）房屋所有权证明或房屋租赁合同；
（四）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；
（五）卫生行政部门出具的《建设项目竣工卫生验收认可书》（新建、改建、扩建的建设项目）；
（六）一年内具有资质的检测机构出具的卫生检测报告；
（七）具有资质的评价机构出具的集中空调通风系统卫生学评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所）；
（八）从业人员的名单及从业人员健康合格证明；
（九）公共场所卫生管理制度；
五、本申请书一式叁份
附件四
重庆市公共场所卫生许可证延续申请书
申请单位
申请日期
重庆市卫生局制
申请单位名称
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法定代表人
| | 负责人
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地 址
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职工人数
| | 应体检人数
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申请延续许可项目
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原卫生许可证编号
| 渝卫公证字〔 〕第 号
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许可证发证时间
| 年 月 日
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许可证有效期限
| 年 月 日至 年 月 日
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联系人
| | 联系电话
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申请资料：（请在所提供资料前的□内打√）
□ 卫生许可证原件；
□一年内具有资质的检测机构出具的卫生检测报告；
□具有资质的评价机构出具的集中空调通风系统卫生学评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所）；
□从业人员的名单及从业人员健康合格证明；
□经营单位营业执照复印件。
本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人 （签章）
年 月 日
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