收到延续登记表日期：

　　　 年　　月　　日

卫生监督人员：　　　　

经办监督员意见：

卫生监督人员：　　　　　　　　　　　　　

　　　　 年　　　月　　　日

卫生监督机构意见：

（公　章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

卫生行政部门意见：

（公　章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

延续日期：　　　　 年　　 月　　 日

许可证号： 渝卫公证字〔　　　〕第　　　　　　　　　　　号

有效期限：　　　　 年　　 月　　 日至　　　　年　　 月　　日

领证人签收：　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　日

申请单位名称

法定代表人

负责人

地　　　址

卫生许可证编号

渝卫公证字〔　　　 〕第　　　　　　　 号

许可证发证时间

　　年　　月　　日

许可证有效期限

　　 年　　月　　日至　　　年　 月　　日

联系人

联系电话

申请变更内容（请在相应的□内打“√”）

□ 单位名称

□ 法定代表人或负责人

□ 路名或门牌号

申请变更内容变更前：

申请变更内容变更后：

申请变更理由：

申请人（签章）

年　　　 月　　　　日

申请资料：（请在所提供资料前的□内打√）

□ 卫生许可证原件；

□ 法定代表人或负责人身份证明和资格证明，委托代理人的资格证明；

□ 单位名称变更需提供：有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）；

□ 法定代表人或负责人变更需提供：上级主管部门出具的任职证明或有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）；

□ 路名或门牌号变更需提供：有关部门出具的路名或门牌号变更证明。

本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人　　　　　　　 （签章）

年　　　　 月　　　　 日