病程最短：____________h 病程最长：____________h
病程中值：____________h
可疑食品与样品检测信息：
可疑食品信息 ：
食品所属分类：________________ 食品描述：____________________
产品商业名：__________________ （包括家庭自制食品）
生产商：______________________ （包括家庭自制食品）
自制食品名称：_________________ 食品原料：___________________
食品销售方法：_________________ 食品加工方法：_______________
食品消费地点：_________________ 食品污染源地点：_____________
食品采购时间：_________________ 食品运输手段：_______________
食品样品检测信息 ：
食品样品名称：________________
送检实验室名称： ____________________
病人生物样本1：
| 数量：
| 阳性数：
|
病人生物样本2：
| 数量：
| 阳性数：
|
病人生物样本3：
| 数量：
| 阳性数：
|
病人生物样本4：
| 数量：
| 阳性数：
|
健康人生物样本1：
| 数量：
| 阳性数：
|
健康人生物样本2：
| 数量：
| 阳性数：
|
健康人生物样本3：
| 数量：
| 阳性数：
|
健康人生物样本4：
| 数量：
| 阳性数：
|
食品加工者生物样本1：
| 数量：
| 阳性数：
|
食品加工者生物样本2：
| 数量：
| 阳性数：
|
食品加工者生物样本3：
| 数量：
| 阳性数：
|
食品加工者生物样本4：
| 数量：
| 阳性数：
|
环境样本1：
| 数量：
| 阳性数：
|
环境样本2：
| 数量：
| 阳性数：
|
环境样本3：
| 数量：
| 阳性数：
|
环境样本4：
| 数量：
| 阳性数：
|
*生物样本名称填写： 腹泻物/呕吐物/血样/肛拭子/尿液
诊断信息：
原因食品分类：______________
原因食品名称：_____________
致病因素：__________________ 诊断名称：_______________
用药：______________________ 给药方式：_______________
其他处理：__________________
填报信息：
填报人：_________________ 填报日期：__________________
附录二
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告表格
附录2-1
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
报告卡编号：________________
姓名：
| 性别：
| 出生时间： 年 月
|
证件类型：
| 证件号码：
|
现住址： 省 市 区/县
| 固定电话：
|
户口地址： 省 市 区/县
| 移动电话：
|
患者发病时间： 年 月 日
| 患者就诊时间： 年 月 日
|
主要症状：全身症状： 皮肤和皮下组织： 心血管系统： 消化系统： 神经系统：发热□ 瘙痒□ 胸闷□ 恶心□ 头痛□ 复视□ 寒战□ 烧灼感□ 胸痛□ 呕吐□ 眩晕□ 视力模糊□乏力□ 皮疹□ 心悸□ 腹痛□ 昏迷□ 眼睑下垂□脱水□ 出血点□ 气短□ 腹泻□ 抽搐□ 肢体麻木□浮肿□ 黄疸□ 其他______ 便秘□ 惊厥□ 末梢感觉障碍□面色潮红□ 其他______ 其他_____ 瘫痪□ 针刺感□面色苍白□ 呼吸系统： 泌尿系统： 言语困难□ 精神失常□其他_____ 呼吸短促□ 尿量减少□ 吞咽困难□ 其他_____
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