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工作（学习单位）____________________
1.10 发病时间_________ 月_______ 日 确诊时间_______ 月_________ 日
1.11 住院时间 __________ 月_____ 日 出院时间_______ 月_________ 日
1.12 住院单位_____________________
1.13 病人转归 ⑴痊愈 ⑵未愈 ⑶好转 ⑷死亡 □
1.14 死亡时间 __________月_______ 日
1.15 报告单位_____________________________________
1.16 报告时间_____________________________________
2.主要临床表现
2.1 呼吸道症状
2.1.1 发热 ⑴有 ⑵无 □
2.1.2 鼻塞 ⑴有 ⑵无 □
2.1.3 流涕 ⑴有 ⑵无 □
2.1.4 咽痛 ⑴有 ⑵无 □
2.1.5 咳嗽 ⑴有 ⑵无 □
2.2 体温____________℃，发热持续_________________ 天
2.3 脉搏_________ 次/分
2.4 呼吸 _________次/分
2.5 血压 __________/________mmHg
2.6 恶心呕吐 ⑴有 ⑵无 □
2.6.1 呕吐方式为喷射状 ⑴有 ⑵无 □
2.6.1.1 先吐后泻 ⑴有 ⑵无 □
2.6.1.2 先泻后吐，吐泻同时 ⑴有 ⑵无 □
2.6.2 呕吐物性状_________________________
2.7 大便性状 ⑴水样便 ⑵粘液便 ⑶脓血便 ⑷成形便 □
2.8 腹痛 ⑴有 ⑵无 □
2.8.1 里急后重 ⑴有 ⑵无 □
2.8.2 绞痛 ⑴有 ⑵无 □
2.9 大便失禁 ⑴有 ⑵无 □
2.10 腹痛部位 ⑴上腹部 ⑵下腹部 ⑶脐周 □
2.11 少尿 ⑴有 ⑵无 尿量________ml，持续时间_________天 □
2.12 多尿 ⑴有 ⑵无 尿量________ml，持续时间_________天 □
2.13 神经系统症状
2.13.1 头痛 ⑴有 ⑵无 □
2.13.2 烦躁 ⑴有 ⑵无 □
2.13.3 昏迷 ⑴有 ⑵无 □
2.13.4 谵语 ⑴有 ⑵无 □
2.13.5 惊厥 ⑴有 ⑵无 □
2.13.6 抽搐 ⑴有 ⑵无 □
2.13.7 颈强直 ⑴有 ⑵无 □
2.13.8 颅内压增高 ⑴有 ⑵无 □
2.13.9 呼吸减弱 ⑴有 ⑵无 □
2.13.10 呼吸衰竭 ⑴有 ⑵无 □
2.13.11 浅反射 ⑴有 ⑵无 □
2.13.12 巴氏症 ⑴有 ⑵无 □
2.13.13 布氏症 ⑴有 ⑵无 □
2.13.14 克氏症 ⑴有 ⑵无 □
2.14 口唇青紫 ⑴有 ⑵无 □
2.15 瞳孔缩小 ⑴有 ⑵无 □
2.16 瞳孔放大 ⑴有 ⑵无 □
2.17 大汗淋漓 ⑴有 ⑵无 □
2.18 黄疸（巩膜、皮肤） ⑴有 ⑵无 □
2.19 出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血） ⑴有 ⑵无（在出血的方式上打勾） □
2.20 皮疹 ⑴有 ⑵无 □
2.20.1 皮疹出现日期______月_____日
2.20.2 皮疹持续时间______天
2.20.3 皮疹分布部位______
2.21 淋巴结肿大 ⑴有 ⑵无 □
2.21.1 肿大部位________
2.21.2 出现日期______月______日
3、实验室检测结果
3.1 血常规 红细胞计数____×1012/L 白细胞计数_______×109/L
中性粒细胞_________ 淋巴细胞_________
3.2 脑脊液 糖_____mmol/L 蛋白______g/L 细胞计数______
中性粒细胞_______×106/L淋巴细胞
3.3 尿常规
3.3.1 蛋白尿 ⑴有 ⑵无 □
3.3.2 血尿 ⑴有 ⑵无 □
3.3.3 管型尿 ⑴有 ⑵无 □
3.4 血清学检测结果 第一次采血时间___月___日 结果_________
第二次采血时间___月___日 结果_________
3.5 细胞、病毒培养分离
标本名称______采样时间__________结果__________
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