1、本核查表适用于对申请《食品流通许可证》的食品现场制售经营者进行现场核查评价。
2、核查内容及标准全部“符合”条件，则该项核查项目的评价意见可评为“符合”，否则为“不符合”。
3、核查项目全部“符合”条件，则核查评价意见可评为“符合”，否则为“不符合”。
4、对于不合格项目，核查人员应当记入“核查记录”，并提出针对整改要求。
5、核查人员应如实填写本核查表中的内容。
序号
| 核查项目
| 核查内容及标准
| 评价意见
| 核查记录
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1
| 经营场所条件
| 1、远离有毒、有害等污染源；
2、制作、销售等区域，生活用品、食品原料、成品应当有效分隔；
3、有防蝇、防鼠、防虫和清洁卫生等设施。
| o 符合
o不符合
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2
| 经营设备要求
| 1、应当具备基本的经营设备、工具、容器；
2、保持经营设备、工具、容器卫生，避免交叉污染，及时进行清洗、消毒。
| o符合
o不符合
| |
核
查
评价
| 我局执法人员根据《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《食品流通许可证管理办法》、《山东省流通环节食品现场制售经营者监督管理办法（试行）》有关规定，对申请人的经营场所、经营设备进行了现场核查。核查意见如下：
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食品现场制售经营者签字：
年 月 日
| 核查人员签字：
年 月 日
| 核查单位负责人签字：
年 月 日
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核查人员
| 所属单位
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姓 名
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执法证号
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