请各高校于2011年7月30日前，将上海高校校级校外实习基地建设项目申报表（一式三份，样式见附件）报送至我委高等教育处（大沽路100号3306室），联系人：沙正建，电话：23116729，邮箱：szj@shec.edu.cn，邮编：200003。
附件：上海市市属本科高校校外实习基地重点建设项目申报表
上 海 市 教 育 委 员 会
二○一一年六月三十日
附件：
上海市市属本科高校校外实习基地重点建设项目申报表
基 地 名 称
申 报 高 校：
依 托 单 位：
所 属 行 业：
基地负责人：
联 系 电 话：
通 讯 地 址：
填 报 日 期：
上 海 市 教 育 委 员 会 印 制
二○一一年六月
填写说明
1．本项目申报须附学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》，作为申报支撑材料
2. 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展
1.实习基地总体情况
校外实习基地
名 称
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基地依托单位
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基地依托单位地址
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| 基地建立时间
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基地所面向的
主要单位
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| 年接待实习生人 数
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是否签订正式的
合作协议
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| 协议签订时间
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| 协议合作
年 限
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基地依托单位基本情况
| 法人代表
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| 联系人
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联系人电话
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| 联系人所在
部门及职务
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单位性质
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| 主管单位
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基
地
负
责
人
情
况
| 实习基地学校负责人情况
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姓名
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| 性别
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| 出生
年月
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| 民族
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单位、职务
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| 专业技术职务
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| 学历/
学位
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| 毕业
院校
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通讯地址
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| 邮 编
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电子邮箱
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| 联系电话
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主要职责
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主要经历
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| 实习基地学校负责人情况
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姓名
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| 性别
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| 出生
年月
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| 民族
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单位、职务
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| 专业技术职务
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| 学历/
学位
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| 毕业
院校
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通讯地址
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| 邮 编
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电子邮箱
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| 联系电话
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主要职责
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主要经历
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