拟建加油站在当地行业规划中对应的规划编码

拟建加油站名称

企业联系人

联系电话

加油站所处路段

该路段长度

国道、省道道路加油站 □

县道、乡道道路加油站□

与同侧相邻最近现有加油站距离：

左　　公里；右　 公里

该段可容纳加油站数量

与另侧相邻最近现有加油站距离：

左　　公里；右　 公里

该段现有油站数量（除本站）

城区加油站□

与相邻最近现有加油站服务半径

与相邻最近现有加油站车行距离

相邻最近现有加油站名称及证号

市级经济和信息化主管部门现场审查人员（2人）

单位：　　　　签名：　　　 电话（或手机）：

单位：　　　　签名：　　　 电话（或手机）：

地市级城乡

规划部门

初审意见

日期　

盖章

省住房和城乡建设厅

审核意见

日期　　　　　 盖章　　　　　　　　　

地市级经济和信息化主管

部门初审意见

日期　

盖章

省经济和信息化委

审核意见

日期　　　　　 盖章