申请日期： 年 月 日 申办人签字：
附件2：
成品油零售经营批准证书号_______________
成品油零售经营企业年度检查登记表
（2010年度）
单位名称（盖章）_____________________
上海市经济和信息化委员会印制
填表说明
一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。
二、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 （复印件须加盖申请企业或申请人印章）：
1.成品油经营批准证书正副本；
2.有效期内、符合《
成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议；
3.工商部门核发的营业执照；
4.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》；
5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证；
6.加油站（点）基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供加油站（点）规划确认文件及相关部门的验收合格文件；
7.加油站（点）的产权证明文件；
8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明；
9.市经济信息化委要求的其他材料。
三、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。
四、成品油零售经营企业将此表连同附带材料上报所在区县经委初审、市经济信息化委审核。
企业名称
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加油站地址
| | 邮政
编码
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法定代表人
（负责人）
| | 注册资金
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联系人
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| 电话
| | 手机
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| 传真
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企业经济性质
| □国企（国有控股） □股份制 □外资（三资）
□内资合作 □集体 □民营 □其他
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企业归属
| □中石化 □中石油 □中海油 □中化
□其他国有 □民营 □外资
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油站构成性质
| □自有 □控股 □参股 □加盟 □租赁
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经营现状
| □在营 □停业 □歇业
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营业时间
| □24小时 □非24小时（从_____时至_____时）
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油站类型
| □一般加油站 □加油加气站 □单纯加气站 □水上加油站（船） □农村加油点 □石油商店 □内部加油站 □其他
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经营品种
| □93号汽油 □97号汽油 □98号汽油 □0号柴油 □-10号柴油
（ ） 里打钩表示该油品为重点确保供应的油品，供应的油站已纳入《分布手册》名单中。
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配套设施
| □洗车 □便利店 □汽车快修 □餐饮
□卫生设施 □加油卡销售充值 □其它__________
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加油消费方式
| □现金 □中石化加油卡 □中石油加油卡
□银联卡 □交通卡 □信用卡 □其它__________
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供油协议签订时间、年限及数量
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硬件设施
| 加油机或流量机数量（台）
| 加油枪数（把）
| 油罐数量（只）
| 油罐总容积（m3）
| 油气站占地面积（m2）
| 是否配备油气回收装置
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2010年
经营状况
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| 购进量
| 销售量
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汽油（吨）
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柴油（吨）
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合计（吨）
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企业经营证照
| 证照名称
| 证照编号
| 发证时间
| 有效期
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成品油经营批准证书
| | | ＿＿＿＿
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工商营业执照
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危险化学品经营许可证
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税务登记证
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外商投资企业批准证书
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本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况
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油气回收装置改造情况
| □不属于要求改造范围（只经营柴油）
□已完成
□未完成 计划完成时间________________________
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企业加油站股份、法人、油站名称地址、库容变化情况说明
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企业申请说明
| 法定代表人
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