注：1、该表由企业严格根据实际情况填写，并由企业所在地区的省级环境保护部门审查盖章。
2、有多个环保设施时在表中分别列出；
3、污染产生量指废水产生量（吨/日）、废气产生量（立方米/小时）、固体废弃物产生量（吨/年）；
4、根据过去1年的监测情况填表，至少提供两份监督性监测报告。
附表四
锑冶炼企业能源及资源消耗情况表
企业名称： （公章） 填表人： 联系电话：
序号
| 项 目 名 称
| 内 容
| 备 注
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1
| 精锑冶炼综合回收率（%）硫氧混合矿为原料
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2
| 精锑冶炼综合回收率（%）以氧化矿为原料
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3
| 精锑冶炼综合回收率（%）以脆硫铅锑矿为原料
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4
| 有价金属综合回收率（%）
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5
| 精锑单位产品综合能耗（吨标准煤/吨）
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6
| 直接法生产锑白锑回收率（%）
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7
| 直接法生产锑白单位产品综合能耗（吨标准煤/吨）
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8
| 直接法生产锑白单位产品电耗（千瓦时/吨）
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9
| 间接法生产锑白锑回收率（%）
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10
| 间接法生产锑白单位产品综合能耗（吨标准煤/吨）
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11
| 间接法生产锑白单位产品电耗（千瓦时/吨）
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12
| 熔析法生产三硫化二锑的综合回收率锑（%）
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13
| 水循环利用率（%）
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附表五
省（自治区、直辖市、计划单列市）核实意见表
申请企业名称
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申报时间
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企业环评及污染物排放监测结果说明（附环评报告、污染物排放监测报告复印件）：
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企业取得排污许可证说明（附排污许可证复印件）：
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省（自治区、直辖市、计划单列市）环保局核实意见：
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负责人签名 单位公章
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| 年 月 日
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企业安全生产和职业病危害防治等是否达到《安全生产法》和《职业病防治法》等文件要求
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省（自治区、直辖市、计划单列市）安全生产监管局核实意见：
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负责人签名 单位公章
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| 年 月 日
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省（自治区、直辖市、计划单列市）行业主管部门核实意见：
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负责人签名 单位公章
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| 年 月 日
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