姓　名

照　片

（2寸免冠

彩色近照）

性　别

出生年月

民　族

政治面貌

出生地

籍　贯

大学毕业时间

学 历

学　位

身份证号

参加工作时间

创业时间

企业名称

职　务

缴纳社保员工人数

人

企业缴纳税收情况

2009年（万元）

2010年（万元）

联系人姓名

联系电话（手机）

何时何地

受过何种

奖励

简

历

主

要

事

迹

推荐单位

意见

　　 盖章

　 年　 月　日

计生部门意见

盖章

　　　 年　 月　日

税务部门

意见

　　盖章

　 年　 月　日

工商部门意见

盖章

　　　 年　 月　日

市评选表彰

机构意见

盖　 章（代章）

年　　 月　　日

省评选表彰

领导小组意见

盖　 章（代章）

年　　 月　　日