基 本 情 况
| 建筑名称
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| 地 址
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产权人
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| 责任人
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| 联系电话
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物业单位
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| 负责人
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| 联系电话
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施工单位
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| 联系人
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| 联系电话
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开 启 窗
| 存在问题
| 开启不灵活数量[ ]扇； 开启窗有否坠落：有[ ] 无[ ]； 数量[ ]扇
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五金件锈蚀数量[ ]； 五金件变形数量[ ]； 五金件脱落数量[ ]
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整改措施 整改完成 日期
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胶、密封条
| 存在问题
| 老化（弹性粉化龟裂）情况： 有[ ] 无[ ]； 起泡、开裂情况： 有[ ] 无[ ]
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收缩脱落情况： 有[ ] 无[ ]； 密封条老化、断裂、脱落情况： 有[ ] 无[ ]
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整改措施 整改完成 日期
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玻 璃
| 存在问题
| 玻璃类型：单层[ ] 中空[ ] LOW-E[ ] 夹层[ ] 钢化[ ] 半钢化[ ] 非钢化[ ]
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破损情况：有[ ]无[ ]；已修复数量[ ]块；待修数量[ ]块；自爆数量[ ]块
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整改措施 整改完成 日期
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受力构件
| 存在问题
| 变形：有[ ] 无[ ]； 错位：有[ ] 无[ ]； 松动情况：有[ ] 无[ ]
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| 防腐涂层状况：完好[ ] 有问题[ ]；锈蚀情况：有[ ] 无[ ]
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整改措施 整改完成 日期
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雨水渗漏
| 存在问题
| 可见的固定部位[ ]处；不可见的部位[ ]处；渗漏总面积[ ]㎡
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| 渗漏的开启窗数量：轻微程度[ ]扇；中等程度[ ]扇；严重程度[ ]扇
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整改措施 整改完成 日期
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其它情况
| 检查 维修 情况
| 使用、检测、维修、管理措施：有[ ] 无[ ]；建筑幕墙有否参加保险：有[ ] 无[ ]
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| 日常检查：有[ ]无[ ]；检查周期[ ]；定期检查：有[ ]无[ ]；检查周期[ ]
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| 维修记录：有[ ]无[ ]；维修内容：
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备 注
| 建议
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自查整改联系人： 联系电话： 传真： 填表日期： 年 月 日
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注：⑴表中“有”、“无”情况请在[ ]里打钩表示。⑵如版面不够可另附页。
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