序号：
⑥专 利 代 理 人 名 单
| 序号
| 姓 名
| 身份证号
| 资格证号
| 执业证号
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1
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2
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3
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⑦声 明
| 保证以上所填列的内容真实、无遗漏，本人愿意承担由此引起的一切法律责任。
负责人签字：
（执行合伙人签字）
年 月 日（专利代理机构盖章）
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⑧联 系 人
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年检工作联系人： 电话： 手机：
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⑨省、自治区、直辖市知识产权局意见
| 年检审查意见：
签字：
年 月 日（盖章）
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填表说明
1.专利代理机构应当填写《2011年专利代理机构年检登记表》，必要时还需填写《2011年专利代理机构分支机构年检登记表》及《专利代理机构及专利代理人年度内受惩戒情况表》。专利代理机构应当对表格中项目逐一填写，并对所填内容的真实性负责。
2.《2011年专利代理机构年检登记表》右上方的“序号”由地方知识产权局或国防专利局填写，序号顺序应当与汇总表的序号一致。
3．第①栏、第②栏、第③栏、第⑥栏应当填写截至2011年8月31日的专利代理机构基本信息、人员情况、分支机构设置及专利代理人名单；第④栏、第⑤栏应当填写2010年9月1日至2011年8月31日期间的专利代理（服务）业务及经营情况。
第①栏的“惩戒记录”项为2010年9月1日至2011年8月31日期间有无受到惩戒的记录，在相应选项前的“□”内打“√”即可，若选择“有”，需在《专利代理机构及专利代理人年度内受惩戒情况表》中填写相应内容。
第②栏的“执业代理人数”项应当填写本机构内全部执业专利代理人的人数，包含做合伙人/股东的执业专利代理人；“其它人员数”项应当填写本机构除执业专利代理人外各类工作人员的人数。
