医疗机构名称

医疗机构代码

地　址

电话号码

邮政编码

超规格采购抗菌药物品规

品种

剂型

规格

超常规采购情况说明

医疗机构意见

医疗机构主要负责人签字：　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

省级卫生行政

部门意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日