企业名称

纳税人识别号

经营范围

所属行业

经营地址

法定代表人（负责人）

通讯地址

财务负责人

序号

资产损失类型

损失数量

账面原值

已提折旧/摊销

账面净值

已提减值准备

账面价值

计税基础

符合税收确认损失年度

净损失金额

（税收口径）

一、

货币资产损失

1、 现金损失

2、银行存款损失

3、应收（预付）账款损失

4.其他损失

二、

非货币资产损失

1、存货损失

2、 固定资产损失

3、在建工程损失

4、工程物资损失

5、生产性生物资产损失

6、无形资产损失

7.其他损失

三、

投资损失

1、债权性投资损失

2、 股权（权益）性投资损失

3、其他损失

四、

其他损失

损失合计

谨声明：此表所填内容是根据国家法律、法规以及会计和税收规定填报的，是真实的、可靠的、完整的。

　法人代表签字：　　　　　　 企业盖章：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

经办人：

企业财务负责人：

联系电话：

税务机关受理意见：

受理人：

主管税务机关（受理专用章）：

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