附表2.
二次供水单位监督检查表
标准编码：☐☐☐☐☐☐
一、基本情况
二次供水设施地址： 省（自治区、直辖市） 市（地） 区（县、旗）
二次供水设施数量：☐☐个
设施构造：蓄水池＋水箱☐☐个 蓄水池＋增压泵☐☐个 增压泵＋水箱☐☐个
增压泵☐☐个 其他☐☐个
水源类型：☐市政水厂供水 ☐自建水厂供水 ☐其他（请注明）
用水单位：☐居民楼 ☐宾馆、饭店 ☐机关事业单位 ☐写字楼 ☐其他
供水户数：☐☐☐☐户 供水人数：☐☐☐☐人
管理单位名称：
管理单位地址：
联系人： 联系电话： 邮编：
|
二、卫生管理情况
管理主体单位是否明确：☐是 ☐否
是否建立卫生管理制度：☐是 ☐否
是否具有设施定期清洗消毒制度：☐是 ☐否
是否具有水污染事件报告制度：☐是 ☐否
是否具有水污染事件防范措施：☐是 ☐否
专兼职管供水人员：专职☐☐人 兼职☐☐人
供管水人员健康合格证明：应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人
供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人
水箱是否专用：专用水箱☐☐个 非专用水箱☐☐个
新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目☐☐项，
其中，经过卫生审查验收☐☐项
水箱间安全防护：有门有锁☐☐个 有门无锁☐☐个 无门无锁☐☐个
水箱入口处上锁装置：上锁☐☐个 未上锁☐☐个
水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：连通☐☐个 不连通☐☐个
蓄水池周围10m内污染源：☐☐个有污染源 ☐☐个无污染源
水箱周围2m内污染源：☐☐个有污染源 ☐☐个无污染源
健康相关产品卫生许可批件：涉水产品使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种
消毒产品使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种
|
三、水箱构造
水箱材质类型： 不锈钢板☐☐个 搪瓷钢板☐☐个 普通钢板☐☐个
镀锌钢板☐☐个 玻璃钢板☐☐个 玻璃钢涂层☐☐个
水泥☐☐个 水泥＋瓷砖☐☐个 水泥＋防护涂料☐☐个
其他☐☐个
|
四、清洗、消毒
水箱是否定期清洗消毒：☐是，清洗消毒周期为：☐☐个月
☐否
水箱清洗消毒记录：☐有记录 ☐无记录
是否采取水质消毒措施：☐是，机械投加☐☐个 人工投加☐☐个
机械＋人工投加☐☐个
☐否
消毒剂、器械使用：液氯☐☐个 漂白粉☐☐个 氯胺☐☐个 次氯酸钠☐☐个
二氧化氯☐☐个 臭氧☐☐个 紫外线☐☐个 其他☐☐个
水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：经过检验☐☐个 未经过检验☐☐个
|
五、水质检验
水质是否进行日常检测：☐是，检测项目：
☐否
是否定期进行水质全面检验：☐是，检验周期为：☐☐个月
☐否
是否具有水质检测记录或报告：☐是 ☐否
|
被监督单位签字：
检查人员签字： 、 检查时间：☐☐☐☐年／☐☐月／☐☐日
|
附表3
疾病预防控制机构水质检测能力调查表（一）
疾病预防控制机构基本信息
标准编码：☐☐☐☐☐☐
单位名称
| |
通讯地址
| |
邮政编码
| |
水质检测
实验室名称
| |
实验室负责人
| |
填表人
| |
电子邮箱
| |
办公室电话
| |
填表日期
| |
单位（公章）
附表3
疾病预防控制机构水质检测能力调查表（二）
生活饮用水水质指标检验能力
填写说明：“是否计量认证指标”：是填1，否填0。“能否检测”：可以检测填1，不能检测填0。不能检测的项目还需要填“不能检测的原因”，各栏中是填1，否填0，缺少相关试剂一栏请填写具体试剂名称。“合计”：不用填写，可自动计算结果。
序号
| 指标
| 是否计量认证指标
| 能否检测
| 不能检测的原因（是-1，否-0）
|
是-1，否-0
| 能-1，
否-0
| 无仪器
| 无标准品
| 缺乏相关试剂（注明试剂名称）
| 缺乏技术人员
| 其他（文字说明）
|
常规指标
|
|
1
| 色度
|
|
|
|
|
|
|
|
2
| 浑浊度
|
|
|
|
|
|
|
|
3
| 臭和味
|
|
|
|
|
|
|
|
4
| 肉眼可见物
|
|
|
|
|
|
|
|
5
| pH值
|
|
|
|
|
|
|
|
6
| 铝
|
|
|
|
|
|
|
|
7
| 铁
|
|
|
|
|
|
|
|
8
| 锰
|
|
|
|
|
|
|
|
9
| 铜
|
|
|
|
|
|
|
|
10
| 锌
|
|
|
|
|
|
|
|
11
| 氯化物
|
|
|
|
|
|
|
|
12
| 硫酸盐
|
|
|
|
|
|
|
|
13
| 溶解性总固体
|
|
|
|
|
|
|
|
14
| 总硬度
|
|
|
|
|
|
|
|
15
| 耗氧量
|
|
|
|
|
|
|
|
16
| 挥发酚类
|
|
|
|
|
|
|
|
17
| 阴离子合成洗涤剂
|
|
|
|
|
|
|
|
序号
| 指标
| 是否计量认证指标
| 能否检测
| 不能检测的原因（是-1，否-0）
|
是-1，否-0
| 能-1，
否-0
| 无仪器
| 无标准品
| 缺乏相关试剂（注明试剂名称）
| 缺乏技术人员
| 其他（文字说明）
|
18
| 砷
|
|
|
|
|
|
|
|
19
| 镉
|
|
|
|
|
|
|
|
20
| 铬（六价）
|
|
|
|
|
|
|
|
21
| 铅
|
|
|
|
|
|
|
|
22
| 汞
|
|
|
|
|
|
|
|
23
| 硒
|
|
|
|
|
|
|
|
24
| 氰化物
|
|
|
|
|
|
|
|
25
| 氟化物
|
|
|
|
|
|
|
|
26
| 硝酸盐氮
|
|
|
|
|
|
|
|
27
| 三氯甲烷
|
|
|
|
|
|
|
|
28
| 四氯化碳
|
|
|
|
|
|
|
|
29
| 溴酸盐
|
|
|
|
|
|
|
|
30
| 甲醛
|
|
|
|
|
|
|
|
31
| 亚氯酸盐
|
|
|
|
|
|
|
|
32
| 氯酸盐
|
|
|
|
|
|
|
|
33
| 游离余氯
|
|
|
|
|
|
|
|
34
| 氯胺
|
|
|
|
|
|
|
|
35
| 二氧化氯
|
|
|
|
|
|
|
|
36
| 臭氧
|
|
|
|
|
|
|
|
37
| 菌落总数
|
|
|
|
|
|
|
|
38
| 总大肠菌群
|
|
|
|
|
|
|
|
39
| 耐热大肠菌群
|
|
|
|
|
|
|
|
序号
| 指标
| 是否计量认证指标
| 能否检测
| 不能检测的原因（是-1，否-0）
|
是-1，否-0
| 能-1，
否-0
| 无仪器
| 无标准品
| 缺乏相关试剂（注明试剂名称）
| 缺乏技术人员
| 其他（文字说明）
|
40
| 大肠埃希氏菌
|
|
|
|
|
|
|
|
41
| 总α放射性
|
|
|
|
|
|
|
|
42
| 总β放射性
|
|
|
|
|
|
|
|
非常规指标
|
|
1
| 贾第鞭毛虫
|
|
|
|
|
|
|
|
2
| 隐孢子虫
|
|
|
|
|
|
|
|
3
| 锑
|
|
|
|
|
|
|
|
4
| 钡
|
|
|
|
|
|
|
|
5
| 铍
|
|
|
|
|
|
|
|
6
| 硼
|
|
|
|
|
|
|
|
7
| 钼
|
|
|
|
|
|
|
|
8
| 镍
|
|
|
|
|
|
|
|
9
| 银
|
|
|
|
|
|
|
|
10
| 铊
|
|
|
|
|
|
|
|
11
| 氯化氰
|
|
|
|
|
|
|
|
12
| 一氯二溴甲烷
|
|
|
|
|
|
|
|
13
| 二氯一溴甲烷
|
|
|
|
|
|
|
|
14
| 二氯乙酸
|
|
|
|
|
|
|
|
15
| 1，2-二氯乙烷
|
|
|
|
|
|
|
|
16
| 二氯甲烷
|
|
|
|
|
|
|
|
17
| 1，1，1-三氯乙烷
|
|
|
|
|
|
|
|
18
| 三氯乙酸
|
|
|
|
|
|
|
|
序号
| 指标
| 是否计量认证指标
| 能否检测
| 不能检测的原因（是-1，否-0）
|
是-1，否-0
| 能-1，
否-0
| 无仪器
| 无标准品
| 缺乏相关试剂（注明试剂名称）
| 缺乏技术人员
| 其他（文字说明）
|
19
| 三氯乙醛
|
|
|
|
|
|
|
|
20
| 2，4，6-三氯酚
|
|
|
|
|
|
|
|
21
| 三溴甲烷
|
|
|
|
|
|
|
|
22
| 七氯
|
|
|
|
|
|
|
|
23
| 马拉硫磷
|
|
|
|
|
|
|
|
24
| 五氯酚
|
|
|
|
|
|
|
|
25
| 六六六
|
|
|
|
|
|
|
|
26
| 六氯苯
|
|
|
|
|
|
|
|
27
| 乐果
|
|
|
|
|
|
|
|
28
| 对硫磷
|
|
|
|
|
|
|
|
29
| 灭草松
|
|
|
|
|
|
|
|
30
| 甲基对硫磷
|
|
|
|
|
|
|
|
31
| 百菌清
|
|
|
|
|
|
|
|
32
| 呋喃丹
|
|
|
|
|
|
|
|
33
| 林丹
|
|
|
|
|
|
|
|
34
| 毒死蜱
|
|
|
|
|
|
|
|
35
| 草甘膦
|
|
|
|
|
|
|
|
36
| 敌敌畏
|
|
|
|
|
|
|
|
37
| 莠去津
|
|
|
|
|
|
|
|
38
| 溴氰菊酯
|
|
|
|
|
|
|
|
39
| 2，4-滴
|
|
|
|
|
|
|
|
40
| 滴滴涕
|
|
|
|
|
|
|
|
序号
| 指标
| 是否计量认证指标
| 能否检测
| 不能检测的原因（是-1，否-0）
|
是-1，否-0
| 能-1，
否-0
| 无仪器
| 无标准品
| 缺乏相关试剂（注明试剂名称）
| 缺乏技术人员
| 其他（文字说明）
|
41
| 乙苯
|
|
|
|
|
|
|
|
42
| 二甲苯
|
|
|
|
|
|
|
|
43
| 1，1-二氯乙烯
|
|
|
|
|
|
|
|
44
| 1，2-二氯乙烯
|
|
|
|
|
|
|
|
45
| 1，2-二氯苯
|
|
|
|
|
|
|
|
46
| 1，4-二氯苯
|
|
|
|
|
|
|
|
47
| 三氯乙烯
|
|
|
|
|
|
|
|
48
| 三氯苯
|
|
|
|
|
|
|
|
49
| 六氯丁二烯
|
|
|
|
|
|
|
|
50
| 丙烯酰胺
|
|
|
|
|
|
|
|
51
| 四氯乙烯
|
|
|
|
|
|
|
|
52
| 甲苯
|
|
|
|
|
|
|
|
53
| 邻苯二甲酸二（2-乙基已基）酯
|
|
|
|
|
|
|
|
54
| 环氧氯丙烷
|
|
|
|
|
|
|
|
55
| 苯
|
|
|
|
|
|
|
|
56
| 苯乙烯
|
|
|
|
|
|
|
|
57
| 苯并（a）芘
|
|
|
|
|
|
|
|
58
| 氯乙烯
|
|
|
|
|
|
|
|
59
| 氯苯
|
|
|
|
|
|
|
|
60
| 微囊藻毒素
|
|
|
|
|
|
|
|
61
| 氨氮
|
|
|
|
|
|
|
|
序号
| 指标
| 是否计量认证指标
| 能否检测
| 不能检测的原因（是-1，否-0）
|
是-1，否-0
| 能-1，
否-0
| 无仪器
| 无标准品
| 缺乏相关试剂（注明试剂名称）
| 缺乏技术人员
| 其他（文字说明）
|
62
| 硫化物
|
|
|
|
|
|
|
|
63
| 钠
|
|
|
|
|
|
|
|
64
| 三卤甲烷*为计算值，无需填写。
| ----
| ----
| ----
| ----
| ----
| ----
| ----
|
| 合计
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
