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茂名市人民政府办公室印发《茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定》的通知

  (三)非单病种住院患者补助
  1、住院天数及日均费用限额:
  按《茂名市新型农村合作医疗住院非单病种患者日均费用限额标准》(附件3)执行。
  2、补助金额继续按下列公式计算:
  补助金额(元)=(符合规定的费用-起付线)×报销比例。
  3、日均住院总费用限额的计算办法:
  住院总费用=住院总天数×日均费用限额-入院3天内的急救、手术日均限额增加的费用。
  属于急救、手术的患者,入院3天内的增加费用不减除。
  4、对特殊病种中的产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、子痫、心脏介入治疗、恶性肿瘤(手术、放化疗)、脑科手术、胸外科手术、关节置换,以及血液、血液制品、自体血回收所发生的费用等,不受日均限额费用的限制。但必须严格执行《管理办法》和《补充方案》的有关规定检诊和治疗。对未列入特殊病种,因病情需要超过日均费用限额的,要向县(市、区)经办机构申请同意。
  (四)不予报销范围
  1、参合农民提出并享受特殊医疗保健服务所产生的费用。
  2、超出国家《基本药物目录》或新农合《基本药物目录》外的药品。镇级定点医疗机构目录外药品费用超过药品总费用5%(不含本数),县(市、区)级超过15%(不含本数),市级以上超过25%(不含本数)的。对超过比例所发生的费用,经病人同意并签字的,由病人自负。对未经病人签字同意的,由定点医疗机构自负。对未建立即时补偿的市外定点医疗机构,由病人自负。
  3、限制检诊范围。凡单项检诊、伽玛刀治疗等费用超过200元以上,50%的费用纳入合作医疗报销补偿范围,50%的费用由个人支付。个人支付的检诊、治疗费用不纳入单病种的住院总额。
  4、有下列情况之一的,不予报销:
  (1)不在统筹有效期之内者;
  (2)单病种不符合“入、出院判定标准”者,或者非单病种有效费用未达到起付线标准者;
  (3)在非定点医疗机构住院的医药费用,或者超出定点机构就医报销范围和未经批准的特殊检查和治疗费用;
  (4)挂号费、会诊费、会诊交通费、医疗咨询费、优质优价费(指医院开设的特诊及优质优价病房)、食疗费、体疗费,特别营养费;
  (5)与治疗无关的伙食费、住院陪人费、标准床位费外增加的床位费用、取暖(降温)费、电话费、损害公物赔偿费、就医交通费;
  (6)交通事故(指他方责任)、工伤事故、医疗事故及计划生育手术的医药费用;
  (7)家庭自备的各种诊治材料和器具的费用;
  (8)家庭病床医药费用;
  (9)治疗期间与病情无关的医药费和不符合农村合作医疗规定的费用;
  (10)出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用。
  三、加强监管
  为保证农村合作医疗政策的全面贯彻和落实,确保农村合作医疗制度健康发展,以实现农民得实惠、医院有发展和政府增威信的目标,各级政府要对市辖内的各级农村合作医疗定点医疗机构、管理经办机构及工作人员进行监管,发现违反有关规定的,作出如下处罚:
  (一)通过开具假诊断证明、编写假病历、伪造假医技资料、出据假医药费用结算票据以及故意延长住院天数等手段,套取农村合作医疗基金的,对有关人员按照有关规定严肃处理。
  (二)不遵守新型农村合作医疗住院病种临床入、出院判定标准,允许不符合标准的人员住院的,超标准报销的费用,由本单位会诊小组组长或直接责任人负责;情况严重者,通报批评,取消相关病种定点资格。
  (三)不执行单病种定额包干和非单病种日均限额的规定,特殊情况又未经患者同意并签订同意书,对超出部分的费用从单位报销基金中扣减,由县(市、区)农村合作医疗管理经办机构直接返还给住院患者,情节严重的通报批评。
  (四)县、镇(街道)农村合作医疗管理经办机构及工作人员,因不负责任,或者审核不严,对未参加农村合作医疗的人员给予报销,或者不在报销范围内的给予报销,直接责任人承担相应的经济责任;工作人员利用职务之便,优亲厚友,不按农村合作医疗规定办事,造成基金流失和不良社会影响,承担相应的经济责任;情节严重的,调离工作岗位,或在本岗位上予以解聘,并按干部管理有关政策规定报相关职能部门处理。
  (五)故意刁难转诊患者,或者出院时未给患者当场报销,对由此造成患者(或家属)多支付的交通及误工等费用,由住院定点医疗机构及直接责任人给予赔偿;定点医疗机构申报资料不真实的不予报销,由定点医疗机构承担相应的经济责任。
  (六)不合理检查,不合理用药,违规抬高药品和医疗收费价格,销售假冒伪劣药品和一次性医疗用品,不按医疗和护理等操作常规办事,影响农村合作医疗正常开展,按照相关规定从严处理。
  (七)管理经办机构及工作人员挪用合作医疗基金,改变基金用途,财务管理混乱,扣留患者报销补助资金,按照有关规定从严处理;情节严重的,直接责任人予以解聘;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  附件:1、茂名市新型农村合作医疗门诊统筹方案;
  2、茂名市新型农村合作医疗单病种定额付费标准;
  3、茂名市新型农村合作医疗非单病种患者日均费用限额标准。

  附件1:
  茂名市新型农村合作医疗门诊统筹方案

  为了进一步完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,适应农村群众基本医疗需求,扩大新农合保障范围,规范和完善门诊补偿制度,合理设置普通门诊补偿方案,逐步提高补偿水平,增强镇村两级卫生机构服务功能,根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》(卫农卫发〔2007〕253号),现结合我市实际,就建立和完善新农合门诊统筹(以下简称门诊统筹)制度,制定本方案。


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