审　核：　　　　　　　　　　　　　　　　　 审核时间：
　　复　核：　　　　　　　　　　　　　　　　　 审　　签：

　　附件2：
　　德阳市职工医疗保险就诊登记表

　　就诊单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　时间：

编号	姓名	社会保障号	性别	年龄	就诊时间	诊断	个人签字
001
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