广东省_________地市________________ 年度： ________年 第____季度
填报人：_____________
填报日期：________年_____月___日
填报单位（盖章）：__________________
注：1、药品的计量单位是瓶数，有散装的情况可以使用小数。
2、省监狱管理局、省劳教局及市药品管理单位填报此表格时，所有库存均为本单位储存药品与治疗机构储存药品之和。
表3 广东省艾滋病免费治疗药品报废（损）专用表
广东省_________地市________________ 年度： ________年 第____季度
报废药品名称
| 剂型
| 规格
| 生产企业
| 批号
| 供货单位
| 接收时间
| 有效期至
| 报废数量
| 单位（瓶/片）
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报损药品名称
| 剂型
| 规格
| 生产企业
| 批号
| 供货单位
| 接收时间
| 有效期至
| 报废数量
| 单位（瓶/片）
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