验收项目

屋面

外墙

幕墙

外窗

验收批数

节能验收结论

材料复查报告

隐蔽验收记录

热工性能抽查报告

有 □　 无□

有 □　 无□

有 □　 无□

结论

墙体

幕墙

门窗

屋面

地面

采暖

通风空调

管网

配电照明

监测控制

是否

符合

标准

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

验

收

单

位

建设单位

（盖章）：

项目负责人：

年　月　日

设计单位

（盖章）：

项目负责人：

年　月　日

施工单位

（盖章）：

项目负责人：

年　月　日

监理单位

（盖章）：

项目负责人：

年　月　日

建筑节能工程专项验收备案意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　 日

注：1、本表按单位工程项目填写，一式四份，建筑节能管理机构一份、建筑工程质量监督部门一份、建设单位二份（其中一份用于返退新型墙体材料专项基金）。2、本表由建设、设计、施工、监理等单位填写。3、本表由建筑节能管理机构审核，签字盖章后视为有效。