被推荐者情况

姓　　名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

学　　历

专业

专业技术职务

单位全名

电　　话

单位地址

邮　　编

家庭地址

移动电话

E-mail

身份证号

被推荐者从教及从自制教具活动或实验教学的经历

目前所授课程

目前授课年级

兼任其他工作

从教简历

拥有哪些自制

教具作品

参与的自制教具、实验教学或其他教研活动

获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）

论文/专著/专利名称

出版、登载、获奖或在学术会议上

交流情况（专利授予情况）

发表或出版

（专利授予日期）

被推荐者主要工作业绩

起止时间

业绩名称（项目、课题、成果）

工作内容、本人贡献

（主持、参加、独立）

简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作，及对被推荐者的意见。

单位领导签字：　　　　　　　　　单位公章：

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

区（县）教育行政部门意见

同意上报参加2012年上海市优秀自制教具能手评选。

负责人签名：　　　　　 区（县）教育行政部门盖章

年　 月　 日

备

注