填表说明：1、“参加医疗保障类别”指公费医疗、职工医疗保险、居民医疗保险、新农合等；
2、此表一式两份，区县民政部门和街道（乡镇）各一份。
附件2：
北京市城乡特困人员重大疾病救助审批表
区县 街道（乡镇） 社区居（村）委会
申请人姓名
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| 性别
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| 年龄
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| 身份证号码
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户籍类别
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| 救助类别
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| 医疗保障类别
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治疗费用
支出
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| 医保（新农合）等报销金额
| | 个人负担
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确诊医院
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| 罹患重大疾病名称
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应享受重大疾病救助比例
| | 应享受救助金额
| | 联系电话
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持证人姓名
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| 性别
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| 身份证号码
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与申请人关系
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| 家庭户籍地址
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街道
（乡镇）
审核意见
| 经办人签字（盖章）： 年 月 日
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区（县）
民政部门
审批意见
| 经办人签字（盖章）： 年 月 日
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