验收负责人（签字）： 联系电话： 地、州、市商务主管部门盖章： 验收日期： 年 月 日
验收小组成员（签字）：
注：此表由地、州、市验收组进行详细据实填写，每验收一个填写一个；验收意见填写：合格或不达标。
附件2：
2011年“万村千乡市场工程”配送中心验收申请表
承办企业全称（盖章）： 企业联系人： 联系电话： 企业申报日期 年 月 日
项目名称及详细地址
| |
项目建设期
| 年 月 日开工， 年 月 日竣工
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项目总投资及建设内容
（万元）
| 总投资 万元，其中基本建设 万元、信息化 万元、
配送车辆 万元、货架设施 万元、其它 万元。
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年配送额（万元）
| | 仓储面积（平方米）
| | 配送半径（千米）
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配送车辆（辆）
| | 配送店数（个）
| | 配送品种（种）
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配送种类（类）
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验收意见（包括确认的
有效投入）
| 验收负责人（签字）： 联系电话：
验收小组成员（签字）：
地、州、市商务主管部门、财政部门盖章：
验收日期： 年 月 日
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附件3：
2011年度“万村千乡市场工程”验收合格项目清单
地州市商务主管部门（盖章）： 填表日期： 年 月 日
序
号
| 承办企业全称
| 企业类型（A代表供销社；B国有；C外资；D民营资本；E其他）
| 本年度验收合格农家店（个）
| 本年度验收合格农家店总投资（万元）
| 本年度验收合格农家店新增
| 本年度验收
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