姓　　名

执业证号

完成鉴定数量

参加省、市培训（次）

被投诉件数

鉴定人自我评价
　　（优秀、称职、基本称职、不称职）

本人从事司法鉴定业务以来是否有违法违纪行为（如有请写明具体情况，隐瞒实际情况、虚假填写的将按照司法部95号令第39、40条处理；如没有填“无”；）

鉴定人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日

鉴定机构评价（优秀、称职、基本称职、不称职）