市州安监局审查人：（签字） 市州安监局负责人：（签字） 盖章：（市州安监局公章）
附件4
外省地质勘探单位、采掘施工企业来湘作业备案登记表
备案号： 备案日期：
备
案
申
请
单
位
基
本
情
况
| 采掘施工（地质勘探） 企业名称
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企业地址
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| 邮编
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| 联系电话
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工商注册机关或事业单位登记机关
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| 登记号
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| 有效期
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安全生产许可证颁发机关
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| 许可证
编号
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| 有效期
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采掘施工（地质勘探）资质颁发机关
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| 资质证号
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| 有效期
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主要负责人
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| 安全资格证号（有效期）
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| 联系电话
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安全负责人
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| 安全资格证号（有效期）
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| 联系电话
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|
备
案
申
请
项
目
基
本
情
况
| 采掘（地质勘探） 施工作业项目名称
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项目工程部主要负责人
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| 安全资格证号
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| 联系电话
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申请备案项目工期
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备案单位意见
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（盖 章）
年 月 日
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