行业名称

行业代码

所处的区域、流域或海域

行政区划代码

项目开始时间

年月

结束时间

年月

联系人

姓　名

办公电话

手　 机

传　　真

E－mail

项目申报理由和必要性（限150字）

采用的污染治理技术和工艺方案（配置方案）

主要建设内容规模、指标（限200字）

投资及其构成、资金筹措

项目预期效益

申请支持方式和金额

财政拨款

万元

占投资总额比例

％

贷款贴息

万元

占投资总额比例

％

可研报告编制单位、资质

可研报告批复单位、文号、时间

环评报告编制单位、资质

环评报告批复单位、文号、时间

近三年排污费缴纳情况

本级环境保护部门意见（省直属企业由所在地的市州填写）

（签署意见、签字、盖章）

年　　　 月　　　　 日

本级财政部门意见（省级企业由所在地的市州填写

（签署意见、签字、盖章）

年　　　 月　　　　 日