节能减排和安全生产达标情况

国家、省、市级政府下达的年度节能目标是否完成

单位产值能耗（吨标准煤/万元）

单位工业增加值用水量（立方米/万元）

污水集中处理率（%）

工业“三废”排放达标率（%）

工业固体废物综合利用达标率（%）

清洁生产企业达标率（%）

强制清洁生产审核实施率（%）

企业安全生产达标率（%）

重大安全生产事故发生率（%）

推进资源节约、清洁生产、循环经济和安全生产的举措简述

创建工作方案要点

产业规划要点及论证情况概述

“示范基地”管理机构

机构名称

负责人

联系人

联系电话

相关工作机构信息

工作内容

负责部门

负责人

联系人

联系电话

规　划

统计分析

技术创新

项目建设

招商引资

地方政府支持发展的有关举措概述

（发展规划、财政政策、政务服务、人才发展等方面）

示范基地建设专项资金落实情况

市级经信部门初审意见

[盖章]

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

专家评审意见

[签名]

年　 月　 日