申请人情况

姓 名

性 别

出生年月

确认证号码

残疾证号码

伤残级别

抚恤金标准

残疾时间、原因

家庭住址

联系电话

申

请

理

由

　　　　　　　　　　　　 申请人：

街道

（乡镇）或工作单位

意见

（公章）

签字：　　　　　

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　

区（县）

民政局意见

（公章）

　　　　　　　　签字：　　　　　 年　　月　　日