机构名称及地址

指定通报人姓名

电话

传真

电子邮件

产品名称

成分列表 &　包装尺寸

（可以附件形式提供）

产品类别

生产者名称及生产国

生产日期

生产批号

有效期

批准文号

备案号

卫生许可证号

涉及人员姓名

联系方式

身份证明或护照号

年龄

性别

民族/国籍

职业

不良反应事件发生日期

不良反应描述 （如果必要请使用附件形式提供）：

上次使用产品与发生症状的间隔期　

___ 分钟（s） ___小时（s）____天（s）

产品是如何被使用的：

是否由于不良反应在医院进行治疗

□　是　 （注明医院名称：　　　　　　　 ）　　　　　　　　　

□　否

是否求助过医疗协助

□　　　是　　　　　　　　　　 □　否

结果　　　　　　　　□　康复（日期：_______ ）　　　　 □　 死亡（日期： _______）

　　　　　　　　　　□　　 尚未康复　　　　　　　　 □　 未知

报告人签名 & 日期　　_______________________　　 □□□□年□□月□□日

报告来源

□　卫生保健机构　　　　□　　消费者　　　

□其它（请注明）