附件4
哨点医院化妆品不良反应报告卡
报告医院：□□□□□□□□ 报告编号：□□□□□□□□ 就诊日期：□□□□□□□□ 报告日期：□□□□□□□□
姓名
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| 性别
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| 年龄（岁）
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| 职业
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| 文化程度
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通信地址
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| 邮编
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联系电话
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主诉及现病史
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使用后 至 （时间单位） （部）出现 反应。
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发病后 至 （时间单位）来院就诊。诊前已作处理。
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其它接触物
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既往过敏病史：
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临床表现
| 主观症状
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皮损形态
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严重程度
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化妆品
| 化妆品名称
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| 类别
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生产厂家
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| 电话
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生产日期
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| 生产批号
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| 保质期
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批准文号
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| 备案号
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| 卫生许可证号
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经营商家
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| 电话
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斑贴试验
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| 斑贴日期
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| 其它测试
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其它测试结果
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组成成分
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| 含量（μg）
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增加化妆品信息
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病变分型（拟诊）：
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诊断：
| 诊断日期
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图像1：
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图像2：
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图像3：
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备注：
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