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□职业健康检查 □ 职业病诊断 □ 住院治疗　

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体检或就诊人数

自行前往 □；用人单位组织前往 □

体检结果异常或怀疑与职业病相关临床症状体征人数

（疑似）职业病病人数

体检结果或病情简要描述

患者自述接触职业病危害情况

建议或其它需要补充说明的情况

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