填表人： 联系电话：
附件4：
安全生产监管执法证延期复审申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
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| 性别
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| 身份证号
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| 照片
| 政治面貌
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| 民族
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| 职务
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| 职称
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| 毕业院校
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| 所学专业
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| 学 历
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| 健康状况
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| 工作单位
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| 所在部门
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| 联系电话
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| 原执法证
编号
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| 违法违章
记录情况
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| 参加培训情况
（培训时间、课时、培训
主要内容）
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| 年度考核情况
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| 单位人事培训部门审核意见
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（盖章）
年 月 日
| 区县安全生产监督管理局意见
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（盖章）
年 月 日
| 北京市安全生产监督管理局审批
意见
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（盖章）
年 月 日
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附件5：
申请延期复审安全生产监管执法证情况汇总表
填表单位（盖章） 填表日期： 年 月 日
序号
| 单 位
| 姓 名
| 性别
| 原执法证编号
| 工作部门
| 发证日期
| 职 务
| 身份证号
| 学 历
| 所学专业
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